桡尺骨骨折年度总结 第1篇

孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW 对骨折端可形成动态加压的作用力 [35]。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW 是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用 TBW。选用两根光滑的克氏针（ mm 或 2 mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质 [16，36]。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根 18 号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线 2 cm 处，钻一个 2 mm 的横行骨孔，成「8」字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。

Wilson 等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW 与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW 术后需要拆除内固定的情况也更多见。

此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用 Krackow 或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。

对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用「贯穿螺钉（home run screw）」技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果 [38]（图 8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。

图 8 侧位片（A）和矢状位 CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位 CT（图 B）上可以清晰显示的中间骨折块，在 X 线片（图 A）上很难发现。

在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如 Schatzker D 型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整 [39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An 等 [17] 认为，切除不超过 50% 的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。

最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除 的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性 [40]。然而，该研究还发现切除不超过 75% 的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳 [40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致 24% 的长度丢失 [41]。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。

桡尺骨骨折年度总结 第2篇

冠突骨折主要有两种分型方法。_ 年，Regan 和 Morrey[29] 主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I 型为冠突尖端的「撕脱」骨折；II 型累及冠突的高度 ≤ 50%；III 型>50% 的冠突。III 型骨折又细分为 A 型，无肘关节脱位，和 B 型，伴有肘关节脱位。

O’driscoll 等后来提出了第二种分型方法，以 CT 上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块 ≤ 2 mm 和 >2 mm（图 4）；

图 4 图示为冠突骨折的 O’driscoll 分型 [23]。A，1 型；B，2 型，2 型又分为 1、2、3 个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3 型，3 型分为两个亚型，第 1 个亚型为冠突基地不骨折，第 2 个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图 A 和图 B 为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。

对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。O’driscoll 等 [23] 在其分型系统第 3 型的第 2 个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图 5）。

图 5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT 矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照 O’driscoll 分型为第 3 型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图 A 中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。

桡尺骨骨折年度总结 第3篇

复杂骨折

冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图 5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节 X 线片上的 PUDA，恢复尺骨近端正常的角度。

术后处理

鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者，如果固定牢固，可制动一周，促进创口愈合控制肿胀，然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后，可进行被动关节活动度练习、肌力训练，并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者，可用带铰链的支具固定，限制在后伸位，直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲（如每周增加 15°），具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定，关节活动度练习应适当推迟，肘关节制动可能需要 2 周或更长时间。

经验与教训

面对尺骨近端骨折，良好的术前计划至关重要（表 1）。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态，必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉，相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧（经鹰嘴骨折端）或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位，需要先固定中间骨折块，以形成一个相对简单的骨折，便于近端骨折块的复位和固定。

尺骨近端的非解剖重建会导致肱桡关节对线不良或脱位。近端骨折块屈曲位固定，可导致大乙状切迹狭窄，进而出现活动受限。内固定的位置不当亦可导致活动受限或尺神经症状。螺钉或克氏针的位置不佳会影响活动损伤关节软骨面。术中透视对于评价骨折最终的复位和内固定的位置很有帮助。通过肘关节全范围的关节活动，检查骨折固定的稳定性，内固定物是否影响关节活动，确定关节面是否不平整。肘关节的活动必须平滑，没有刮擦、弹响等异常现象。

结果

在一些样本量较小的病例系列报道中，对鹰嘴骨折内固定的临床结果进行了描述（表 2）。平均来看，钢板螺钉内固定术后肱尺关节的活动度丢失了大约 30°，当然，拆除内固定物以后，关节活动有改善 [45-47,49,50]。18%-62% 的病例需要拆除内固定物，这是鹰嘴骨折最多见的并发症。大多数患者 Mayo 肘关节功能评分均为优良 [45-47,49]。鹰嘴骨折钢板固定的患者肩臂手功能障碍评分（DASH）和 QuickDASH 评分在 9-17 分之间 [45-47,49]。在长期随访的研究中，创伤后关节炎见于 21%-48% 的患者 [49,50]。Anderson 等复习了相关的骨科文献后，发现 TBW 内固定拆除的比率（11%-82%）要高于钢板系统（0-20%）。

冠突前内侧面大约 58% 突起于近段尺骨干，这一特点使得冠突前内侧面也更容易受到损伤 [51]。Doornberg 和 Ring[52] 证实了确切地固定冠突前内侧面的重要性，否则会影响肘关节的稳定性，导致内翻不稳定，早期骨关节炎，Broberg-Morrey 评分中或差。

总结

尺骨近端骨折即使对于经验非常丰富的外科医生而言也是很有挑战性的。明确然后尽量恢复每位患者独特的尺骨近端解剖形态至关重要。必须全面评价受伤的肢体以及相关的影像学资料，才能得出准确的诊断，制定合适的术前计划，获得良好的治疗结果。临床结果的相关研究显示，术后并发症的发生率很高，包括内固定物导致的相关病症或创伤后关节炎等。从方法学的角度，制定手术决策时必须考虑尽最大可能恢复肘关节的解剖和生物力学。进一步研究、改进手术技术和内固定装置，对于改善这类复杂骨折的临床结果无疑是很有帮助的。